AVANCES EN LA RADIOLOGÍA

El inmenso y asombroso desarrollo tecnológico experimentado en forma casi ininterrumpida por la medicina en las últimas décadas del siglo veinte han llevado a ésta a una grave crisis ético-clínica, compleja y multifacética que compromete al conjunto de la sociedad. Existe un desfase entre los extraordinarios avances tecnológicos y la falta de una madurez de la conciencia humana para manejar responsablemente los riesgos que implica este conocimiento.

Se está viviendo una situación de "optimismo y perplejidad" (Armando Roa), o de "poderío y perplejidad" (Gregorio Marañón), ante la situación que ha acarreado, además, una suerte de deshumanización del ejercicio de la medicina al empobrecerse la relación médico-paciente por la práctica a través de microespecialistas que tratan más bien con exámenes tecnológicamente muy complejos más que con el todo que es el hombre enfermo^.

En este contexto, los avances de la radiología no se han detenido en los algo más de cien años desde el descubrimiento de Roentgen. Las contribuciones de la radiología al diagnóstico médico se aceleraron en los últimos veinticinco años con la introducción de las imágenes seccionales, el avance de la medicina nuclear, los progresos en radiología intervencional y el rápido progreso de las nuevas tecnologías de la información.

En la actualidad, las imágenes médicas se han hecho indispensables en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes; sin embargo en el ambiente rápidamente cambiante y de crítica social abierta en el que se desarrolla la práctica de la medicina, será necesario desarrollar estrategias coherentes para enfrentar los muchos problemas que encara la medicina como un todo y la radiología en particular, proyectándola y adaptándola a los requerimientos futuros de la población^.

Ahora bien, ¿cómo ha influido esta verdadera revolución tecnológica en nuestras técnicas de imagen?

Nuestros departamentos de radiología o imágenes se encaminan hacia el manejo computarizado, electrónico y en línea; los equipos vienen actualmente con los estándares electrónicos incorporados; pese a ello, nuestro trabajo sigue estando basado en imágenes impresas en películas radiográficas. Con la incorporación de las placas de fósforo y la tecnología láser, la radiología digital es una realidad y el desarrollo de los departamentos y hospitales electrónicos ya sería posible^.

En ellos, todo el proceso es electrónico y está conectado a redes locales y a distancia. La implementación de los PACS (Picture Archiving and Communication System) que cumplen la norma llamada DICOM (Digital Imaging and Communication of Medical Imaging) para la transmisión y archivo de imágenes médicas y de la norma HL-7 (Health Level 7) para la transmisión de datos médicos, permiten la interconectividad. Con esto se hace posible la Telerradiología, con sus ventajas y desventajas.

Sus aportes positivos son permitir segundas lecturas por subespecialistas; posibilidad de proveer servicios radiológicos a comunidades remotas que no cuentan con radiólogos; servicios de diagnóstico radiológico las 24 h a través de la red a costos razonables, permitiendo ahorros financieros notables.

Sus puntos desfavorables incluyen pérdida del contacto directo con el paciente, sin posibilidades de obtener datos clínicos o examen físico en casos necesarios; ausencia de contacto directo con el médico tratante (cara a cara) sin oportunidad real de intercambio de información clínica útil^.

El futuro de la radiología convencional verá la digitalización completa, sistemas cada vez más pequeños y portátiles además de la introducción de nuevos tubos de rayos.

En la radiología computada y digital (RC/RD) se visualiza el reemplazo de las pantallas de fósforo por sistemas de adquisición digital, que tendrá un papel mayor en imagen estática (RD) que en la dinámica (Digital/fluoro).

La radiología mamaria se ha beneficiado con avances relacionados con la mejoría de la imagen, con la posibilidad de detectar lesiones más pequeñas, identificar microcalcificaciones y biopsiarlas con sistemas de punción desarrollados al efecto, bajo visión mamográfica o ultrasónica. También ha habido un importante avance con la implementación del control de calidad para todo el proceso y la estandarización del informe radiológico aplicando el protocolo conocido como BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) que optimiza el manejo de cáncer^.

Las tendencias futuras están en optimizar lo ya alcanzado y marchar en dirección a la imagen digital de alta calidad diagnóstica.

En ultrasonido (US) las tendencias futuras se orientan hacia la mejoría del software, una instrumentación más especializada, transductores más complejos con énfasis en la miniaturización para estudios intracelulares e intersticiales, desarrollo de sistemas cada vez más portátiles y posible incorporación de la realidad virtual; pero además y, mucho más importante, al desarrollo de algunas tecnologías ligadas al uso de medios de contraste para ultrasonido: microburbujas. Concebidas originalmente para mejorar el examen del ultrasonido convencional, descubrimientos recientes han abierto la posibilidad para aplicaciones emergentes en radiología y cardiología y el uso potencial de las microburbujas como vectores para agentes terapéuticos.

La tomografía computada (TC) ha sido enormemente beneficiada con los adelantos en software y hardware y con la incorporación de la tecnología helicoidal que dio mayor rapidez, más resolución espacial y longitudinal, posibilitando mejores reconstrucciones.

El tomógrafo computado multicortes, con la introducción de la isotropía del voxel permite una reconstrucción 2D con igual resolución que el corte axial, lo que permitió introducir el angioTAC^.

La tomografía computada con haz de electrones está investigando la detección de calcificaciones de arterias coronarias, con resultados variables y en espera de grandes casuísticas^.

Los desarrollos futuros, que son impredecibles, se dirigen hacia la reconstrucción 3D (angio), endoscopia virtual (navegación), programas computacionales más fáciles y amistosos con la capacidad de manejar con gran rapidez grandes volúmenes de información adquiridos durante la captura de la imagen. Habrá introducción de nuevos tubos, avances en detectores y aumento de la velocidad del despliegue de las reconstrucciones.

Pero hay problemas que enfrentar; a las ya mencionadas mejorías de los programas computacionales se agrega el problema relacionado con las dosis crecientes de radiación que reciben los pacientes al masificarse el uso de la tomografía computada^.

El estado actual del problema en resonancia magnética (RM) es alentador; ha habido grandes progresos en la tecnología computacional aplicada, lo que ha permitido disminuir los tiempos de examen. La introducción del "gatilleo" cardíaco y respiratorio incorporó una nueva población de pacientes, al eliminar artefactos indeseados y reavivó el interés por los estudios de tórax y abdomen.

Las posibilidades en estudio del feto y sus problemas han sido intentadas con RM tridimensional con resultados aún en espera de series clínicas^.

En la actualidad, la RM potenciada trabaja con técnicas cada vez más rápidas y de mejor resolución; se sigue intentando con la espectroscopia (MRS) y se hacen esfuerzos ya en el campo clínico con la RM funcional ("fMRI"), especialmente en sus aplicaciones para mapeo cerebral y, en el perfeccionamiento de las técnicas de difusión en el estudio de viabilidad tisular, con sus implicancias en la terapéutica trombolítica.

El avance futuro se orientará al desarrollo de accesorios, aparatos, equipamiento y programas compatibles con el resonador, especialmente orientados hacia la imagen funcional e intervencional.

En medicina nuclear (MN) que siempre ha sido la imagen de la función, la introducción del PET (Positron Emission Tomography) le dio gran impulso diagnóstico en áreas específicas. Hacia el futuro se visualiza la integración de los sistemas PET/TC, con las ventajas de cada uno en un solo equipo.

Habrá también introducción de fármacos para técnicas de imagen molecular, desarrollo de equipos para PET más económicos y gamma cámaras de mayor resolución^.

La radiología intervencional (RI) ha sido impulsada en forma notable con la incorporación de técnicas guiadas con US; TC; RM y fluoroscopia digital, con el desarrollo de instrumentos adaptables a distintas modalidades de exámenes (micro instrumentos quirúrgicos, balones, guías, prótesis, catéteres, alambres, adhesivos vasculares, parches vasculares, etc).

La RI ha logrado avances importantes en la calidad de la atención de los pacientes, en reducir costos de atención en salud reemplazando procedimientos de cirugía abierta: drenajes de abscesos, ablación de metástasis hepáticas, introducción de prótesis en lesiones obstructivas o aneurismas aórticos, cerebrales, malformaciones arterio-venosas y otros^.

Todos estos avances en tecnología y ciencias de la computación han proporcionado una enorme capacidad para visualizar adecuadamente estructura y función en aplicaciones clínicas. Las limitantes para tener el equipamiento con tecnología de punta son casi siempre financieras, acotadas por los recursos disponibles. Antes de adoptar nuevas técnicas radiológicas debemos demostrar que estas innovaciones tienen un resultado favorable en el tratamiento de los pacientes, son costo-eficientes y modifican conductas terapéuticas y pueden además ser utilizadas como screening en población sana.

En este ambiente de cambios vertiginosos, en época de incertidumbre, y a la luz de los avances tecnológicos que hemos visto, que han cambiado (o cambiarán) la práctica de la radiología es lícito preguntarnos: ¿serán necesarios los radiólogos en el futuro?, ¿existirá la especialidad o disciplina de la radiología?, ¿serán financiables aquellos avances tecnológicos que demuestren su utilidad en producir imágenes diagnósticas clínicas útiles en el día a día?

En otras palabras ¿qué deberíamos hacer para adaptar y posicionar la radiología en el futuro?

Lo que podamos ser en el futuro depende en gran medida de la respuesta que demos hoy en día a los desafíos presentes.

Mantener una adecuada fuerza de trabajo, tanto en número como distribución acorde a las necesidades específicas del país, ampliar nuestra área de conocimientos más allá de la física y la anatomía hacia la imagen funcional y molecular, la imagen electrónica y su expansión continua, aplicaciones computacionales y radiología intervencional. Debemos implementar estas materias en la formación y curriculum de nuestros becarios, junto a habilidades no interpretativas como liderazgo, profesionalismo, ética, servicio al cliente y satisfacción, genética y ciencias de la computación. Todo ello teniendo en cuenta que la formación de un radiólogo general sigue siendo el centro de nuestra especialización. Tampoco debemos olvidar que en el futuro serán necesarios los subespecialistas en órganos, los cuales también deberemos formar.

Debemos estar al día con los avances en investigación en los grandes centros mundiales. En nuestro país la investigación en general ha sido siempre embrionaria y en radiología, inexistente. Sin embargo existen algunas instancias como la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT) que proporciona fondos a proyectos de investigación clínica que es casi el único tipo de trabajo que podemos hacer como radiólogos16. Es en esta área donde la brecha es mayor.

Es necesario además que participemos en la futura implementación (si es que la hay) del uso de la red en medicina, aportando los requerimientos necesarios para datos e imágenes y las necesidades de protección de la confidencialidad de los datos en la red, en la implementación de la telerradiología y estar integrados al proceso de globalización de la medicina.

En nuestro contexto de país subdesarrollado, puede que muchos de estos conceptos aparezcan como muy lejanos o inalcanzables. Es cierto, pero dado que es un fenómeno mundial en el ámbito de la globalización, nos alcanzará tarde o temprano. Es lo que podríamos llamar la brecha tecnológica/educacional/económica con el primer mundo.

Al estado actual del problema en nuestro país en que hay 947 habitantes por médico (Argentina 402, Cuba 189; OPS, 1998); los radiólogos contabilizados por la Sociedad Chilena de Radiología y el Servicio Nacional de Salud son aproximadamente 508 (incluyendo radiólogos activos, aquellos que no ejercen y becarios), siendo los socios de dicha sociedad 250 y los certificados por Conacem 205. El Servicio Nacional de Salud calcula en aproximadamente 79,07% el déficit de radiólogos. El punto es, además de la brecha, la equidad y la falta de educación de calidad, adecuada a las necesidades actuales del país, de muchos de los usuarios del sistema de salud.

Falta de equidad, pues de la totalidad de los resonadores existentes en el país, ninguno se encuentra operando en el sistema público; hay una falta de capacitación formal actualizada que nos permita utilizar adecuadamente las nuevas tecnologías de la información de una manera que pueda estar al alcance de la mayoría de la población.

Necesitamos aumentar la cobertura radiológica en los hospitales públicos ahora; la telerradiología podría ser una parte de la solución al proveer cobertura en hospitales que no cuentan con radiólogos, pero ¿habrá radiólogos dispuestos a dar cobertura 24 h al día? Si los hubiere ¿habrá fondos para pagarlos? y ¿para la mantención del sistema?

Volvemos al punto de partida: estamos viviendo una época de cambios, debemos cambiar si queremos perdurar. Para subirnos al carro de los avances tecnológicos el conjunto de la sociedad debe preocuparse de buscar soluciones a los problemas básicos de nuestra población: trabajo, salud y educación aceptables. De ahí en adelante los avances de la medicina, incluida la radiología y las nuevas técnicas de la información podrán beneficiar a gran parte de nuestra población, acortando de este modo la brecha existente.